Болезни

А Б В Г Д Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Э Ю Я

Болезни

Туберкулез органов дыхания

Общие принципы лечения туберкулеза легких

Цели лечения:

•  ликвидация клинических проявлений и лабораторных признаков туберкулезного воспаления;
•  стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическими и культуральными исследованиями;
•  регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных);
•  восстановление функциональных возможностей и трудоспособности пациентов.

Лечение больных туберкулезом легких проводится комплексно и включает:
•  фармакотерапию противотуберкулезными лекарственными препаратами;
•  патогенетическую терапию и лечение сопутствующих заболеваний;
•  коллапсотерапию;
•  хирургическое лечение.

Фармакотерапия противотуберкулезными лекарственными препаратами

Фармакотерапия противотуберкулезными лекарственными препаратами в настоящее время остается одним из ведущих методов комплексного лечения пациентов с туберкулезом.
Для лечения применяются лекарственные препараты, обладающие бактериостатическим или бактерицидным действием в отношении микобактерий туберкулёза:
•  аминогликозиды;
•  рифамицины;
•  гидрозид изоникотиновой кислоты и его производные;
•  полипептиды;
•  ПАСК;
•  пиразинамид;
•  тиамиды;
•  фторхинолоны;
•  циклосерин;
•  этамбутол.

К основным противотуберкулезным лекарственным средствам (высоко эффективным при лечении туберкулеза, вызванного лекарственно-чувствительными штаммами микобактерий туберкулёза) относятся изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин.
Резервные противотуберкулезные лекарственные средства (канамицин, амикацин, капреомицин, циклосерин, рифабутин, протионамид, этионамид, ПАСК и фторхинолоны) применяются у пациентов с высокой вероятностью или доказанной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулёза к основным противотуберкулезным лекарственным средствам.

Основные принципы фармакотерапии:
•  начало лечения на ранних стадиях заболевания, непосредственно после установления диагноза (по возможности);
•  одновременное применение нескольких лекарственных средств;
•  длительность лечения;
•  осуществление медицинского контроля за проведением фармакотерапии.
Эти принципы обусловлены следующими особенностями туберкулезного процесса:
•  при прогрессирующем заболевании происходит быстрое размножение микобактерий туберкулёза с последующим их распространением гематогенным, лимфогенным и бронхогенным путем;
•  в очаге специфического воспаления одновременно находятся несколько популяций микобактерий туберкулёза, различных по локализации и активности метаболизма:
— при активном процессе преобладают внеклеточные формы микобактерий туберкулёза с высокой степенью метаболической активности;
— в условиях продолжающегося лечения увеличивается количество фильтрирующихся и L-форм микобактерий туберкулёза, которые расположены преимущественно внутриклеточно и обладают очень низкой метаболической активностью;
•  у любого пациента с впервые выявленным туберкулезом имеется небольшое количество микобактерий туберкулёза, монорезистентных к определенным противотуберкулезным лекарственным средствам (в результате спонтанных мутаций). С учетом того, что в каверне диаметром 2 см находится 100 миллионов бактериальных клеток, там имеются МБТ, устойчивые ко всем противотуберкулезным лекарственным средствам.
Учитывая вышеперечисленные особенности в фармакотерапии туберкулеза, выделяют 2 периода или фазы лечения.
•  Начальная, или интенсивная, фаза лечения направлена на подавление быстро размножающихся микобактерий туберкулёза с высокой метаболической активностью (с учетом имеющихся лекарственно-устойчивых форм) и предотвращение развития вторичной лекарственной устойчивости.
•  В фазе продолжения лечения воздействие направлено на оставшиеся медленно размножающиеся микобактерии туберкулёза с низкой метаболической активностью, в большинстве своем расположенные внут-риклеточно. На этом этапе главной задачей является предупреждение размножения оставшихся микобактерий, а также стимуляция репаративных процессов в легких.
Переход к фазе продолжения терапии
показан после прекращения бактериовыделения (по данным микроскопии мокроты) и наступления положительной клинико-рентгенологической динамики процесса в легких.
В настоящее время разработаны стандартные режимы фармакотерапии противотуберкулезными лекарственными препаратами, которые применяются до получения результатов бактериологического исследования мокроты с уточнением чувствительности МБТ.

I режим

Применяется у пациентов с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания и МБТ+ или распространенным туберкулезом органов дыхания и МБТ- .

Интенсивная фаза терапии
Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут      1 р/сут в течение 2 мес
+
Пиразинамид внутрь 20—25 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 2 мес
+
Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 2 мес
+
Стрептомицин в/м 16 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 2 мес или
Этамбутол внутрь 20—25 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 2 мес
Этамбутол назначают при высоком уровне устойчивости микобактерий туберкулёза в данном регионе к стрептомицину и изониазиду.

Фаза продолжения лечения лекарственных средств выбора: Схема 1
Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 4 мес
+
Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 4 мес
Схема 2
Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут через сут в течение 4 мес
+
Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут через сут в течение 4 мес
Альтернативные лекарственные средства:
Схема 1
Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 6 мес
+
Этамбутол внутрь 20—25 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 6 мес
Схема 2
Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут через сут в течение 6 мес
+
Этамбутол внутрь 35 мг/кг/сут через сут в течение 6 мес
При выявлении по данным исходного посева мокроты микобактерий туберкулёза, устойчивых к изо-ниазиду и/или стрептомицину, лечение в фазе продолжения проводится по следующим схемам:
Схема 1
Пиразинамид внутрь 20—25 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 6 мес
+
Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 6 мес
+
Этамбутол внутрь 20—25 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 6 мес
Схема 2
Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут    1 р/сут в течение 8 мес
+
Этамбутол внутрь 20—25 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 8 мес
При выявлении по данным исходного посева мокроты микобактерий туберкулёза, устойчивых к ри-фампицину и/или стрептомицину, лечение в фазе продолжения проводится по следующим схемам:
Схема 1
Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 8 мес
+
Пиразинамид внутрь 20—25 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 8 мес
+
Этамбутол внутрь 20—25 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 8 мес
Схема 2
Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 10 мес
+
Этамбутол внутрь 20—
25 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 10 мес

При выявлении по данным исходного посева мокроты множественно лекарственно-устойчивых микобактерий туберкулёза, лечение назначается в соответствии с IV режимом.
При развитии неустранимых побочных реакций на изониазид или рифампицин (при сохранении к ним чувствительности микобактерий туберкулёза), возможна замена этих лекарственных средств на аналогичные препараты, обладающие меньшим спектром побочных действий: изониазид на фтивазид или метазид, рифампицин на рифабутин.

II а режим

Показан пациентам с невысоким риском лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза (поздний рецидив заболевания, неадекватное лечение < 1 мес).
Интенсивная фаза терапии
Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут 3 мес
+
Пиразинамид внутрь 20— 25 мг/кг/сут 1 р/сут 3 мес
+
Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут 3 мес
+
Стрептомицин в/м 16 мг/кг/сут 1 р/сут 2 мес
+
Этамбутол внутрь 20— 25 мг/кг/сут 1 р/сут 3 мес
Если к концу интенсивной фазы лечения продолжается бактериовыделение и выявлена лекарственная устойчивость  (не известная до начала лечения) к аминогликозидам, изониазиду или рифампицину, то вносятся изменения в режим фармакотерапии. При этом продолжают применение тех основных лекарственных средств, к которым сохранилась чувствительность микобактерий туберкулёза, а дополнительно назначают не менее 2 резервных лекарственных средств; интенсивную фазу лечения удлиняют еще на 2—3 месяца.

Фаза продолжения лечения
Схема 1
Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут 5 мес
+
Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут 5 мес
+
Этамбутол внутрь 20— 25 мг/кг/сут 1 р/сут 5 мес
Схема 2
Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут через сут 5 мес
+
Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут через сут 5 мес
+
Этамбутол внутрь 35 мг/кг/сут через сут 5 мес

II б режим

Показан пациентам с высокой вероятностью лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза, которая может быть обусловлена:
•  высоким уровнем устойчивости микобактерий туберкулёза к изониазиду и рифампицину в данном регионе (эпидемиологический критерий);
•  контактами с известными диспансеру больными, выделяющими микобактерии туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью (анамнестический критерий);
•  социальным положением пациентов - лица без определенного места жительства, освобожденные из мест лишения свободы (социальный критерий);
•  неэффективным (остропрогрессирующий туберкулез органов дыхания) или неадекватным (перерывы в лечение более 2 мес) лечением на предыдущих этапах (клинический критерий). Остропрогрессирующий туберкулез органов дыхания характеризуется остро развивающимися и морфологически необратимыми обширными казеозно-деструктивными поражениями легких (не менее 1 доли), воз