Болезни

А Б В Г Д Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Э Ю Я

Болезни

Хронические гепатиты


После установления диагноза в течение первого года контрольные обследования проводят от 6 (ХАГ) до 3 (ХПГ) раз. В течение второго и третьего года соответственно 4 и 2 раза в год. Далее 1—2 раза в год при условии отсутствия признаков ухудшения состояния больного, а также специальных показаний (иммунодепрессивная терапия и др.). Обследование включает ознакомление с общим состоянием больного (отсутствие немотивированной слабости, боли в правом подреберье, симптомов повышенной кровоточивости, потемнения цвета мочи и др.), а также определение размеров печени, селезенки и выраженности печеночных знаков.

Биохимические тесты включают определение уровня билирубина, аминотрансферазы, тимоловой пробы (или гамма-глобулина), холинэстеразы (или протромбинового индекса), HBsAg, HBeAg, anti-HBe.
Важнейшая лечебно-профилактическая мера для больных Хроническим гепатитом — предупреждение заражения вирусным гепатитом В, ни А ни В, а также гепатитом D.

В связи с этим инъекции лекарств должны выполняться шприцами, подвергшимися централизованной стерилизации, либо шприцами и системами одноразового пользования. Централизованная стерилизация шприцев и игл во всех поликлиниках и стационарах относится к основным мерам предупреждения заражения вирусным гепатитом В, гепатитом ни А ни В, а также гепатитом D.

Переливания крови должны проводиться только по жизненным показаниям. Большинство компонентов крови (плазма и др.) переливать не рекомендуется. При наличии показаний для этих целей пригоден альбумин, по-видимому, свободный от вируса гепатита В.

Употребление алкоголя необходимо исключить в любом количестве и любого сорта. На беседу с больным о запрещении употребления алкоголя следует приглашать жену (мужа) или взрослых детей.
При отсутствии жизненных показаний запрещается употребление гепатотоксических лекарств (см. выше).

Хронический персистирующий гепатит, хронический лобулярный гепатит. В периоды обострения несколько ограничивается двигательный режим. Рекомендуется диета № 5. В специальном медикаментозном лечении больные не нуждаются.

У ряда больных ХПГ и ХЛГ весной наблюдаются стертые симптомы эндогенно-экзогенного гиповитаминоза. Этим больным в марте — мае назначают курс витаминотерапии: аскорутин (2 таблетки в день) и ундевит (1 таблетка в день). При выраженной астенизации добавляют липамид по 0.025 г 3 раза в день и рибоксин по 0,2 г 3 раза в день.

Хронический активный гепатит. В период обострения болезни показана госпитализация больного. Лихорадка, яркая желтуха, выраженная панцитопения, интенсивная боль в животе требуют вначале пребывания больного на полупостельном режиме, в дальнейшем по мере стабилизации состояния больного переводят на общий режим. Больные с малоактивными формами заболевания находятся на общем режиме. Обычно используется диета № 5.

Иммунодепрессивная терапия. Выбор лечения в основном связан с клинико-функциональными характеристиками заболевания. Мы выделяем в этом плане три группы больных ХАГ. К приведенным ниже характеристикам следует добавить, что при гистологическом исследовании печени у больных I группы часто выявляют мультилобулярные и мостовидные некрозы, II — распространенные ступенчатые некрозы, III — ограниченные ступенчатые некрозы.

К I группе больных, которым необходима безотлагательная иммунодепрессивная терапия, по нашим данным, относится около 30%, 1/3 из них составляют женщины, страдающие люпоидным гепатитом. Во II группу входят также около 30% больных. Во время первой госпитализации иммунодепрессивную терапию им обычно не назначают. Проводят контрольные амбулаторные исследования, через 6 мес. больных вновь помещают в стационар. При отсутствии резких отрицательных изменений в общем состоянии и результатах исследования функциональных проб приблизительно у 50% больных, как правило, вопрос об иммунодепрессивной терапии откладывается еще на полгода. У другой половины больных положительных сдвигов нет и им назначают кортикостероиды и (или) азатиоприн.
Наконец, к III группе относят около 40% больных, прямых показаний к проведению иммунодепрессивной терапии у них нет. Однако они нуждаются точно в таком же наблюдении, как и больные I и II группы.

При последующем амбулаторном и стационарном наблюдении повышение активности патологического процесса наблюдается приблизительно у 1/4 больных этой группы.

 

Ориентировочное подразделение больных хроническим активным гепатитом при выработке показаний к иммунодепрессивной (кортикостероиды, азатиоприн) терапии

Группы

Общеклинические признаки активности (желтуха, лихорадка и др.)

Лабораторные признаки активности (аминотрансферазы, у-глобулин)

Показания к терапии

I

Есть

Аминотрансферазы — пятикратное и более повышение, у-глобулин — выше 35% (28 г/л и более)

Прямые безотлагательные

II

Нет

Аминотрансферазы — повышение близко к пятикратному, у-глобулин — около 32% (24—28 г/л)

Относительные, обычно вначале проводится 4—6-месячное наблюдение

III

Нет

Аминотрансферазы повышены в 2—4 раза, у-глобулин — 28 % и менее (ниже 24 г/л)

Прямых показаний нет

 

Традиционные противопоказания к проведению кортикостероидной терапии: терминальная фаза заболевания (малый объем функционирующей массы печени), напряженный асцит, резко выраженное варикозное расширение вен пищевода, захватывающее 2/3 длины его и более, гастродуоденальные язвы, тяжелые формы сахарного диабета, остеопороз, тяжелые формы артериальной гипертензии, синдром Кушинга, наличие очагов хронической инфекции.

Азатиоприн не противопоказан при остеопорозе, артериальной гипертензии, синдроме Кушинга, но противопоказан при существенном снижении функции печени, тромбоцитопении (менее 80 000 в 1 мл) и лейкопении (менее 2500 в 1 мл).

К назначению иммунодепрессивной терапии при вирусной инфекции (вирусный гепатит В) подходят с осторожностью, К. Lam и соавт. , Sh. Sherlock и др. считают обнаружение в сыворотке крови HBeAg, HBV DNA, ДНК-полимеразы относительным противопоказанием к проведению иммунодепрессивной терапии. По их мнению, преднизолон подавляет продукцию естественного интерферона (основа противовирусной защиты), способствует репликации вируса. Применение преднизолона при ХАГ в первые недели лечения влечет за собой некоторое улучшение состояния больного за счет противовоспалительного эффекта, но в дальнейшем у ряда больных активизация вирусного процесса может приводить к резкому прогрессированию болезни. Однако существует и другой взгляд на эту проблему. В частности, З. Г. Апросина и др, добивались успеха при лечении преднизолоном и азатиоприном у больных ХАГ при наличии у них HBsAg в сыворотке крови. У большинства этих больных HBeAg не исследовался.

В последние годы замечено, что короткий курс кортикостероидной терапии (продолжительностью 3—4 нед.) чаще не вызывает обострения вирусной инфекции и имеются предложения проводить подобное лечение перед курсом противовирусной терапии (см. ниже).

Наиболее распространена следующая методика лечения: терапию начинают с 30—40 мг преднизолона или 24—32 мг метилпреднизолона (т. е. 6—8 таблеток) в день. После достижения начального эффекта или спустя 3—4 нед. постепенно снижают дозу по 1 таблетке (т. е. 5 мг преднизолона или 4 мг метилпреднизолона) каждые 4—5 дней. К моменту выписки из стационара дневная доза обычно не превышает 2—3 таблеток.

Больных с исключительно быстро прогрессирующими формами ХАГ лечить следующим образом: 60 мг преднизолона в первую неделю лечения, 40 мг в день на второй неделе, 30 мг в течение третьей и четвертой недели, далее по 20 мг ежедневно до наступления ремиссии. Добавление 50 мг азатиоприна позволяет снизить дозы преднизолона до 30, 20, 15, 10 мг соответственно.

Имеются предложения проводить лечение одним азатиоприном в дозе 50—150 мг/сут. Однако тяжелые побочные явления лечения, требующие его отмены, наблюдаютс